quinta-feira, 15 de dezembro de 2011

Lentes de Contato para Ceratocone

Dos tratamentos disponíveis para o ceratocone a adaptação de lentes de contato rígidas gás permeáveis é a única opção que oferece indubitavelmente a melhor correção óptica para a baixa visão causada pela irregularidade corneana. Mesmo nos casos iniciais a acuidade visual que lentes de boa qualidade e alta tecnologia podem proporcionar é maior que qualquer outra opção de tratamento, especialmente quando leva-se em conta a visão periférica, o amplo campo visual e a visão noturna melhor, esta última uma freqüente queixa dos pacientes.

Muitos avanços ocorreram nas últimas décadas em relação aos materiais os quais estas lentes são fabricadas e também nos desenhos e métodos de fabricação. Na década de 70 as lentes de contato rígidas eram fabricadas em material acrílico (polimetil-metacrilato) e não permitiam uma boa oxigenação corneana, devido ao seu índice de permeabilidade ser próximo de zero. Ainda nos meados da década de 80 surgiram os primeiros materiais gás permeáveis que tinham baixa permeabilidade ao oxigênio e eram materiais extremamente frágeis que sofriam muito no processo de fabricação, resultando em estresse físico do material e perda de parte do material até que fosse encontrados métodos de fabricação que oferecessem mais estabilidade ao material. Na segunda metade dos anos 80 surgiram os primeiros materias concebidos com silicone e acrílico misturados. O silicone é um material que oferece alta permebailidade ao oxigênio mas quando a composição do material era de maior volume de silicone para maior oxigenação (chamado de DK ou coeficiente de permebailidade ao oxigênio) estes materais mostraram que as lentes de contato fabricadas eram muito frágeis e freqüentemente eram susceptíveis de variações em seus parâmetros, causando alterações na curvatura e no poder (grau) final da lente ou com seu uso por parte do paciente. Os fabricantes de matéria-prima própria para fabricação de lentes de contato evoluiram as combinações de polímeros adicionando fluor ao silicone e ao acrílico para proporcionar lentes com maior estabilidade e ao mesmo tempo mantendo a biocompatibilidade com a córnea na adaptação de lentes de contato RGPs.

Hoje é possível encontrar junto aos fabricantes de lentes excelentes materiais de alta tecnologia, que permitem uma alta oxigenação e melhor lubrificação corneana, facilitando assim a adaptação de lentes de contato especiais e permitindo ao mesmo tempo que o uso destas lentes possa ser bem maior e isento de complicações. Naturalmente que a tecnologia tem custo e estes novos materiais mais sofisticados provocam uma elevação maior no custo das lentes especiais, especialmente aquelas que possuem uma tecnologia extremamente avançada e que apresentam melhores resultados, como uma melhor acuidade visual, conforto maior e especialmente a manutenção do equilíbrio fisiológico corneano e a garantia de uma superfície ocular saudável sem danos ao epitélio corneano ou as camadas internas da córnea.

Desenhos de Lentes Especiais para o Ceratocone
A adaptação de lentes de contato especiais no ceratoocone é necessária porque a superfície da córnea nestes casos possui uma elevação geralmente central ou ligeiramente inferior em forma de cone que provoca um astigmatismo irregular e uma deterioração na visão do paciente. Em casos iniciais é possível com muita deidicação do especialista prescrever óculos, mas mesmo assim a melhor acuidade visual geralmente será obtida com lentes de contato rígidas. Naturalmente alguns casos moderados, casos avançados, severos e extremos requerem a adaptação de lentes de contato especiais como a única maneira de proporcionar a estes pacientes uma reabilitação visual que permita-lhes retomar suas atividades, devolvendo aos mesmos a capacidade de exercer suas funções profissionais, suas rotinas diárias e seu lazer com uma maior qualidade de vida. Aqueles que tem a sorte de serem adaptados com lentes de contato de alta qualidade e tecnologia geralmente tem uma vida absolutamente nornal e usam suas lentes em tempo integral somente reirando-as para dormir. Alguns especialistas permitem ao paciente dormir com lentes de altíssima permeabilidade ao oxigênio, embora esteja comprovado que estes materiais permitem uma perfeita biocompatibilidade mesmo com o paciente dormindo (olhos fechados) não é geralmente indicado dormir com lentes de contato mesmo de alta permeabilidade.

Existem hoje bons fabricantes de lentes de contato que oferecem diferentes opções de lentes rígidas gás permeáveis ao oxigênio, os valores destas lentes variam e as lentes mais sofisticadas tem custos mais elevados. A Ultralentes fabrica por exemplo a linha de lentes Ultracone que tem mostrado a cada dia ser uma excelente opção para aqueles pacientes que não se adaptam com as demais lentes disponíveis, a Ultracone possui variações como a Ultracone PCR, a Ultracone Advance e a Ultracone SSB (Semi-Escleral), sendo esta última um recente lançamento de uma tecnologia especial, trata-se de uma lente de diâmetros grandes, maiores que uma lente gelatinosa e que são adaptadas sobre a esclera (porção branca do olho) e sem tocar a córnea. Estas lentes possuem além da opção de correção óptica a vantagem de permitirem o uso terapêutico quando outra patologia que afeta a superfície ocular esta associada ao caso de ceratocone. Abaixo um caso exemplo de sucesso na adaptação das lentes Ultracone SSB no IOSB.


Lente Semi-Escleral Ultracone SSB Asférica 
Os casos de ceratocone avançado e mesmo os mais extremos embora muitas vezes tenham indicação de transplante de córnea podem ser adaptados com as lentes de contato Ultracone Extreme que permitem adaptações em casos de córneas com mais de 70 dioptrias de ápice, estas lentes podem ser fabricadas atualmente até 80 dioptrias de curva-base, algo inédito e pioneiro no mundo. Todas as lentes Ultracone possuem desenhos multi-asféricos anteriores e posteriores permitindo uma melhor relação lente-córnea, a garantia da saúde fisiológica da córnea e a melhor acuidade visual possível de se obter. Os casos de ceratocone extremo os quais a córnea não apresenta leucoma (nébula) ou opacidades importantes são os mais indicados pois o ganho de linhas de visão é maior, permitindo ao paciente recuperar a visão e a ter uma melor qualidade de vida. Estes pacientes necessitam de um acompanhamento médico mais freqüente e é recomendado que façam revisões períódicas a cada seis meses no máximo.

Existem casos de pacientes que insistem com lentes não bem adaptadas ou com qualidade ruim que podem oferecer risco a sua visão pois lesões freqüentes no centro da córnea, próximos do eixo visual irão provocar opacidades com o tempo e isso irá aos poucos diminuir consideravelmente a transparência da córnea portanto é preciso ter cuidado. Estes pacientes muitas vezes são orientados a suspender o uso de lentes e as vezes é indicado a eles opções cirúrgicas como implante de anel intracorneano enquanto na verdade o seu caso pode estar estabilizado e apenas uma readaptação com lentes de melhor qualidade e tecnologia podem resolver o problema do paciente com segurança e devolvendo ao mesmo uma acuidade visual melhor que outras opções.

É igualmente importante que o paciente seja esclarecido de forma que compreenda que não deve ter expectativas muito altas em relação a resultados de tratamento cirúrgicos pois nem sempre os melhores resultados ocorrem, é freqüente a necessidade de adaptação de lentes de contato pós-implante de anel, pós-transplante de córnea e pós-crosslinking. O implante de anel intracorneano em alguns casos proprociona ao paciente uma bem melhor acuidade visual e as vezes o uso de óculos que lhe proporcionem uma boa visão, mas geralmente isso ocorre apenas nos casos mais iniciais ou moderados e no restante a adaptação de lentes de contato será necessária. O que os especialistas no mundo todo já também observaram é que a adaptação de lentes de contato pós-implante de anel uitas vezes dificulta bastante a adaptação de lentes de contato, obrigando o oftalmologista a recorrer de alternativas não muito boas como o "piggyback" que consiste na adaptação de uma lente rígida gás permeável por cima de uma lente gelatinosa, para que o paciente possa tolerar a lente rígida. Essa técnica é válida mas tem sérias limitações pois em algum tempo o paciente provavelmente irá apresentar intolerância a lente gelatinosa, apresentando hiperemia conjuntival, sensação de olhos secos, coceira e eventualmente prurido. Abaixo um caso de adaptação de lentes pós-implante de anel intracorneano onde o paciente não tolerava a adaptação de lentes RGPs e não mais tolerava o uso da técnica do "piggyback".



É possível observar nas imagens acima a lente RGP Semi-Escleral Ultracone SSB perfeitamente adaptada em um caso de ceratocone com implante de lente intra-estromal no qual o paciente é intolerante a lentes RGPs corneanas e a lente gelatinosa. 

O paciente portador de ceratocone tem a necessidade de ter a sua visão restaurada para que possa retomar a sua vida da melhor maneira possível. É comum estes pacientes procurarem por várias opções de tratamento e vários tipos de lentes de contato que possam atingir este objetivo, entretanto nem sempre as coisas são tão fáceis e é muito comum estes pacientes consultarem com mais de um especialista para verem uma "luz no fim do túnel", o problema é quando esta luz é de um trem vindo em sua direção. A abordagem destes pacientes deve ser diferenciada, são pacientes com necessidades especiais e criar expecatitivas muito otimistas podem levar a uma grande frustração por parte tanto do paciente, de seus familiares (que sofrem junto) como do próprio médico.

Nesta última década tivemos grandes inovações nos tratamentos disponíveis para o ceratocone, desde as técnicas e tecnologias de transplante de córnea como de cirurgias menos invasivas como o implante de anel intracorneano (ou intra-estromal) e o próprio crosslinking. Outros avanços ocorreram na pesquisa da resistência biomecânica da córnea na qual o crosslinking age. Neste último método ainda bastante novo ainda há muito o que se aprender sobre ele pois não temos casos com acompanhamento de longo prazo, o que torna qualquer suposição futura um tanto subjetiva. Embora os resultados encontrados e confirmados em todos os centros de pesquisa confirmem que o crosslinking realmente age para aumentar a resistência biomecânica da córnea através do fortalecimento das ligações covalentes de colágeno corneano pela ação da riboflavina sob a luz ultravioleta há especialistas que temem que a desepitelização corneana realizada previamente a este procedimento possa aumentar o risco de lesões a longo prazo dos meios refrativos internos do olho, lançando aí uma controvérsia que somente poderá ser observada em torno de 20 anos ou mais após o procedimento.

A conclusão que se chega após estudar atentamente a todas as opções é que a adaptação de lentes de contato seguramente ainda estará entre as mais importantes no tratamento do ceratocone, mesmo combinada com tratamentos de outra ordem, por um longo tempo. Resta aos pacientes terem a opção de se informar corretamente dessas opções e de quando for o caso, procurar lentes que possam lhes proporcionar conforto, boa visão e saúde corneana.

quinta-feira, 1 de dezembro de 2011

Keraflex KXL - Um novo tratamento para o ceratocone

Em 2009, durante uma especialização em lentes esclerais na Inglaterra, tive conhecimento pela primeira vez desta tecnologia que vinha sendo estudada e os primeiros pacientes submetidos a este tratamento novo para o ceratocone chamado Keraflex KXL que consiste em um procedimento chamado de ceratoplastia termal por microondas. A ceratoplastia termal já foi utilizada no passado para induzir regressão de erros refrativos mas a falta de previsibilidade e a possibilidade de regressão fizeram com que esta técnica perdesse interesse por outras alternativas. Esta renovada técnica utiliza o crosslinking como forma de manter as alterações obtidas, aumentando a resistência biomecânica da córnea através de uma técnica patenteada de crosslinking acelerado.

A tecnologia utilizada é da empresa Avedro e utiliza o equipamento Vedera KXS para induzir calor a córnea e com isso remodelar e aplanar a mesma tornando sua superfície mais regular. A empresa também desenvolveu uma tecnologia própria para a aplicação de um crosslinking acelerado que é realizado em 5 minutos, bem mais rápido em relação ao método utilizado atualmente de 30 minutos. Esta tecnologia foi desenvolvida a partir de estudos feitos com uma riboflavina (vitamina B2) modificada e também pelo uso de um raio ultravioleta de maior frequência mas que atinge apenas o 1/3 anterior da córnea (porção de um terço mais externa) onde o crosslinking age com maior intensidade.

Embora seja bastante novo ainda o procedimento com os primeiros procedimentos feitos em 2009, o tratamento é promissor e os resultados até então tem sido animadores. Naturalmente que é preciso mais tempo para se comprovar a real segurança e eficácia do procedimento mas assim como o crosslinking e o implante de anel intraestromal deve comprovar a sua eficácia em alguns caso onde ele tem indicação segura. Segundo Dr. Peter S. Hersh (diretor da Cornea and Laser Eye Vision Institute-Hersh Vision Group), um dos pontos importantes do procedimento é a localização e definição precisa do centro geométrico da córnea, para que o procedimento seja feito no local adequado uma marca é feita na córnea por um equipamento próprio onde será realizado o tratamento.

O local onde é realizado o procedimento do Keraflex gera uma lesão que atinge o epitélio e a porção anterior do estroma (camada intermédiária e mais espessa da córnea) o que facilita a remoção do restante do epitélio na região para a aplicação do crosslinking acelerado. Após o procedimento o paciente é medicado com antibióticos para prevenção de infecções, com colírios lubrificante sem conservantes e eventualmente com anestésico para atenuar a dor. Lentes de contato terapêuticas podem ser utilizadas em alguns casos para ajudar na cicatrização do epitélio que leva em torno de 24 hs.

Algumas vantagens do procedimento são:
Pode resultar em um aplanamento da córnea entre 1 e 6 dioptrias de curvatura;
Pode melhorar a regularidade corneana;
Pode diminuir o erro refrativo esférico em torno de 4 dioptrias ("grau")*;
Possibilidade de melhor acuidade visual com óculos de grau;
Melhorar a adaptação de lentes de contato;
Estabilizar as alterações refrativas e deter o avanço do ceratocone;
Possibilidade de uma acuidade visual satisfatória sem correção**
* Embora os achados mostrem uma redução de até 4.39 dioptrias de erro esférico não há dados de registro de correção do astigmatismo, entretanto uma maior regularidade topográfica corneana foi observada em alguns casos. Estas informações são importantes no resultado da acuidade visual final.

** A possibilidade de uma acuidade visual final satisfatória sem correção parece limitar-se aos casos mais iniciais e moderados como no caso do implante de anel intraestromal, embora uma maior regularização da córnea possa permitir uma melhor adaptação de lentes rígidas ou mesmo gelatinosas tóricas se o astigmatismo for reduzido suficiente.

Até Maio de 2010 apenas cerca de 10 pacientes haviam sido tratados com o Keraflex, portanto é muito cedo ainda para se ter informações mais precisas sobre os resultados. A necessidade de acompanhar os primeiros casos tratados é importante para que dados mais precisos e reais sejam obtidos e divulgados, especialmente dados obtidos por avaliação de especialistas não ligados diretamente ao projeto para que os dados não sejam manipulados. Embora um acompanhamento adicional destes casos seja necessário para observar alterações de longo prazo na refração, os mapas topográficos e a acuidade visual obtida parecem estáveis até então.

Como qualquer procedimento o Keraflex requer uma seleção apropriada de pacientes para atingir bons resultados. Atualmente o Keraflex está sendo avaliado em pacientes que tem um potencial para uma boa acuidade visual mas vem passando por problemas ópticos que não podem ser facilmente corrigidos com óculos ou lentes de contato*. Pacientes com cicatrizes corneanas não são bons candidatos para o Keraflex (se a opacidade for grande a indicação é de transplante de córnea) e pacientes com córneas finas na área da aplicação do microondas (espessura central e meia-periferia menor que 400 micras) também são contraindicados para o procedimento uma vez que tratando estes olhos com Keraflex pode resultar em complicações ou alterações refrativas imprevisíveis.

*É impressionante como há um abismo entre os cirurgiões e os especialistas em adaptação de lentes de contato especiais e isso não se resume ao Brasil. Mesmo na Europa e nos EUA há uma distância grande entre as técnicas, é difícil encontrar especialistas que dominem ambas as técnicas ou ao menos que conheçam a outra com maior profundidade. Eu vejo seguidamente esta questão quando leio ou ouço especialistas dizerem que uma córnea com cerca de 60 dioptrias ou até mais e que não é possível adaptar lentes de contato. Hoje é possível adaptar lentes com mais de 70 dioptrias de ápice corneano com acuidade visual as vezes próxima de 20/20 dependendo da transparência corneana. A razão pela qual muitos pacientes procuram alternativas cirúrgicas é a dificuldade em adaptar lentes de contato, do contrário talvez não tivessem tal motivação. Creio que os especialistas em córnea hoje segmentam-se nos que operam córnea e aqueles que adaptam lentes especiais profissionalmente, seria muito bom um elo entre estes segmentos pois ambos teriam muito o que aprender um com o outro.

Talvez estes pacientes apenas não tenham testado as lentes que podem servir ao caso deles, as vezes demanda tempo até encontrar um bom especialista que dedique-se a encontrar ou desenvolver uma solução adequada em lentes de contato RGP de desenho especial e personalizado. Assim como a idéia de remodelar a córnea é interessante, o desenvolvimento de novas lentes como os modelos avançados e extremos para ceratocone, assim como as novas lentes esclerais RGPs tem sido marcantes na solução de casos considerados impossíveis de se adaptar lentes.


O procedimento Keraflex deve ter um perfil de boa segurança, porém há ainda alguns riscos que devem ser considerados. O procedimento afeta apenas uma pequena área do epitélio corneano então o risco de complicações relacionadas a defeitos de epitélio é modesto, em todo o caso cuidados devem ser tomados com pacientes os quais são de alto risco para infecções ou cicatrização eptelial lenta. Também qualquer alteração na conformidade corneana apresenta risco de efeitos colaterais ópticos como "glare" (luz forte, clarão), halos, diplopia ou poliplopia, desta maneira os pacientes devem ser informados dessa possibilidade (por termo de consentimento informado assinado pelo paciente possivelmente). Enquanto o objetivo do Keraflex é reduzir a incidência de tais sintomas, há sempre a possibilidade de que pacientes possam desenvolver novas disfotopsias (disturbios da visão).

O Keraflex está atualmente sendo avaliado somente para o tratamento de ceratocone, futuras aplicações podem incluir o tratamento para miopia e/ou astigmatismo. Assim como o ceratocone, o tratamento da miopia esférica envolve o aplanamento uniforme da córnea. Para tratar o astigmatismo são necessários padrões tratamento diferentes. Talvez essa seja a razão pela qual não estejam ainda divulgados os resultados dos erros refrativos referentes ao astigmatismo irregular provocado pelo ceratocone.

O Keraflex é um novo procedimento de termoceratoplastia sendo testado para o ceratocone. O procedimento Keraflex utiliza energia de microondas dirigida a uma pequena circunferência anular na meia-periferia da córnea. Este procedimento pode aplanar o cone e pode também ajudar a regularizar melhor a córnea. Combinando este procedimento com um procedimento modificado de crosslinking de colágeno de córnea com riboflavina e raio ultravioleta os investigadores esperam aumentar a estabilidade dos olhos assim como regularizar sua geometria. Embora ainda em testes clínicos nos EUA (não aprovado ainda nos EUA, somente ensaios controlados sob investigação) os primeiros resultados com esta tecnologia são promissores.

Durante o procedimento com Keraflex, o equipamento despeja uma baixa energia de pulso de microonda que dura menos de um segundo. Esta energia é aplicada na córnea utilizando um emissor dielétrico vedado de microonda que fica em contato com o a superfície do epitélio corneano. O pulso aumenta a temperatura da região selecionada do estroma corneano em torno de 65° C, contraindo o colágeno corneano e formando uma lesão toroidal nos 150 micras superiores do estroma. Utilizando uma técnica evaporativa de resfriamento (patente pendente), o Vedera KXS esfria a superfície da córnea durante o tratamento para isolar e proteger a Membrana de Bowman do efeito térmico da energia do microonda. A lesão criada durante o Keraflex tem a intenção de aplanar a cornea central para obter uma correção miópica (e o astigmatismo irregular?) sem comprometer a integridade biomecânica da córnea. Abaixo uma animação do procedimento do website da Avedro:

O montante de alteração refrativa induzida possível de obter com o Vedera KXS é uma função do diâmetro da lesão e seção da córnea. A Avedro desenvolveu o Keraflex Applicators com emissores com diâmetros variados para permitir a capacidade de criar uma disponibilidade de lesões de diferentes tamanhos quando realizado o procedimento. Dependendo do montante de energia liberado pelo Vedera KXS e a escolha do Keraflex Applicator, lesões dos tecidos de diferentes dimensões e geomtrias podem ser criadas.

Dada a experiência nem tão recente de novos tratamentos que surgem é notório que o avanço das tecnologias vem trazer uma nova possibilidade de tratamento do ceratocone que irá possivelmente juntar-se a outras que surgiram nestas duas últimas décadas. Uma coisa é certa,m estamos na era do remodelamento corneano, enquanto não se encontra uma solução ou entendimento da origem do ceratocone de forma precisa e de buscar tratamentos não invasivos (uma medicação por exemplo) essa será a forma de tratar o ceratocone pois o foco literalmente está em melhorar a acuidade visual ou ao menos permitir que as opções de óculos ou lentes de contato tenham melhores resultados. Uma questão delicada é o quanto é possível remodelar a córnea? Lembrando que é um dos orgãos mais nobres e frágeis do corpo humano. Haverá especialistas combinanando o Keraflex KXL com cirurgia refrativa por excimer laser ou mesmo implante de anel? Onde vamos chegar e quais resultados serão obtidos?

Algumas questões sobre o Keraflex são importantes no meu entender são :
Aguardar mais estudos sobre o acompanhamento de casos para saber se não há casos de regressão do tratamento ou de uma "neo-progressão" da córnea.
A paquimetria (espessura da córnea) não é alterada, o Keraflex KXL será suficiente em todos os casos para manter a resistência biomecânica obtida logo após o procedimento?
Complicações serão observadas? Serão reveladas a curto ou médio prazo?
As lentes de contato novamente serão utilizadas para corrigir o que o procedimento não obteu?
O Keraflex é sem dúvida um procedimento promissor, assim como o crosslinking é ainda e relativamente recente também. Por enquanto somente é realizado na Europa e em parte da Asia, creio que irá levar um bom tempo até ser aprovado nos EUA, me parece que o crosslinking ainda não chegou ao fim dos trials ainda. A questão é que assim como quando os outros procedimentos disponíveis surgiram houve uma febre de que essa ou aquela era a solução para tudo... é fundamental ter cautela.

terça-feira, 15 de novembro de 2011

Novidades em Córneas Artificiais

Córneas biossintéticas restauram visão em humanos
Cientistas do Canadá e da Suécia fabricaram córneas biossintéticas que ajudaram a regenerar e reparar o tecido danificado dos olhos, melhorando a visão em pacientes humanos. Os resultados dos primeiros testes clínicos, realizado em 10 pacientes, foram publicados na revista Science Translational Medicine.
"Este estudo é importante porque foi o primeiro a mostrar que uma córnea fabricada artificialmente pode se integrar com o olho humano e estimular a regeneração," disse a Dra. May Griffith, que fez o estudo juntamente com seus colegas das universidades de Ottawa e Linköping.


Córnea artificial biossintética
A córnea artificial consiste numa fina camada transparente formada por uma matriz de colágeno associada a  células humanas cultivadas. O material deve ser completamente transparente para permitir a entrada de luz, ajudando também no foco da imagem. As doenças que levam à opacidade da córnea representam a causa mais comum de cegueira em todo o mundo. A Dra. Griffith e seus colegas começaram a desenvolver córneas biossintéticas em Ottawa, Canadá, há mais de 10 anos, utilizando colágeno produzido em laboratório e moldado na forma de uma córnea.

Após extensivos testes de laboratório, utilizando cobaias, a Dra. Griffith fez uma parceria com o Dr. Per Fagerholm, um cirurgião de olhos na universidade de Linköping, na Suécia, para viabilizar a primeira experiência em humanos, com um implante real das córneas artificiais. Juntos, eles iniciaram um estudo clínico em 10 pacientes portadores de ceratocone avançado ou cicatrização corneana central.

Implante da córnea artificial
Cada paciente foi submetido a uma cirurgia em um único olho, que removeu o tecido danificado da córnea e o substituiu por uma córnea biossintética. Acompanhando os pacientes por mais de dois anos, os pesquisadores observaram que as células e nervos das próprias córneas dos pacientes tinham crescido sobre o implante, resultando em uma "córnea regenerada" que se parece muito com o tecido natural saudável.

Os pacientes não apresentaram qualquer reação de rejeição e nem precisaram de tratamentos de supressão imunológica de longo prazo, que são efeitos colaterais sérios normalmente associados com o uso de tecido de doadores humanos. As córneas artificiais biossintéticas também se tornaram sensíveis ao toque e começaram a produzir lágrimas para manter o olho oxigenado.

Resultados encorajadores
A visão melhorou em seis dos dez pacientes. Com o uso de uma lente de contato, a visão ficou comparável à obtida com o transplante de córnea de um doador humano.

"Estamos muito encorajados por estes resultados e pelo grande potencial das córneas biossintéticas," disse o Dr. Fagerholm. "Estamos trabalhando na melhoria do biomaterial e nas técnicas cirúrgicas, e já estão planejados novos estudos que irão ampliar o uso da córnea biossintética para uma ampla gama de condições que ameaçam a visão e que dependem de transplantes."

Córnea artificial de plástico começa a ser testada em humanos
Para muitos pacientes que ficaram cegos, devido a um acidente ou por doença, um transplante de córnea é a única esperança de restauração da capacidade de ver. Infelizmente, milhares aguardam a oportunidade de poder ver de novo em intermináveis filas, à espera de doadores de córnea. 

A Córnea artificial
Storsberg e seus colegas desenvolveram um novo material e um processo para fabricar uma prótese de córnea feita de plástico. As córneas artificiais de plástico poderão ajudar não apenas os pacientes que esperam por doadores, mas também aqueles cujo organismo não tolera a córnea transplantada.

A dificuldade de produzir uma córnea artificial está em que ela tem que atender a especificações quase contraditórias: por um lado, o material deve se acomodar firmemente com as células de tecido à sua volta; por outro lado, nenhuma célula deve se desenvolver na região óptica da córnea artificial - isto é, no seu meio - já que essas células trariam de volta o problema, prejudicando seriamente a capacidade de ver. Além disso, a parte externa da prótese deve ser capaz de se humidificar com as lágrimas, caso contrário o implante vai secar, exigindo a sua troca após um período relativamente curto de tempo. Sem contar que a umidade é essencial para que a pálpebra deslize suavemente sobre a córnea artificial.

Polímero hidrofóbico
O Dr. Storsberg encontrou a solução para perguntas tão difíceis num polímero hidrofóbico, que tem sido usado há bastante tempo em oftalmologia, por exemplo, nas lentes intraoculares. Antes de se tornar útil, porém, ele teve que ser modificado quimicamente, o que exigiu novos testes e um novo processo de aprovação para uso humano. Os seus bordos também foram revestidos com uma série de polímeros especiais. A seguir, foi acrescentada uma proteína especial, que contém a sequência específica de um fator de crescimento. As células naturais ao redor do implante detectam esse fator de crescimento, são estimuladas a propagar-se e preenchem a superfície da margem da córnea. Assim, as células do tecido circundante crescem com o implante, e a córnea artificial fica estável.

A córnea artificial foi testada com sucesso em porcos e coelhos. Em 2009, foi feito o primeiro teste em humanos. 

terça-feira, 1 de novembro de 2011

Anel de Ferrara, um tratamento para o ceratocone

sábado, 15 de outubro de 2011

Olho com Queratocone

Córnea normal à esquerda e córnea com a curvatura aumentada (ceratocone) à direita

sábado, 1 de outubro de 2011

Um Exemplo de Transplante de Córnea no Brasil

quinta-feira, 15 de setembro de 2011

Cirurgia a um Queratocone

quinta-feira, 1 de setembro de 2011

Desordens relacionadas

Inúmeras outras desordens não inflamatórias, geralmente mais raras que o ceratocone, também podem causar o afinamento (ectasia) da córnea.


Ceratoglobo
Ceratoglobo é uma condição rara que causa o afinamento corneano primeiramente em nas margens, resultando em um olho esfericamente e levemente aumentado. Pode ser geneticamente relacionado com ceratocone.

Degeneração marginal pelúcida
A degeneração marginal pelúcida causa o afinamento de uma estrita faixa da córnea (1-2 mm), geralmente ao longo da margem inferior corneana. Ela causa um astigmatismo que frequentemente pode ser corrigido com óculos. O diagnóstico diferencial pode ser obtido pelo exame sob a lâmpada de fenda (biomicroscópio).

Ceratocone posterior
Ceratocone e ceratocone posterior são desordens diferentes, embora os nomes similares. O ceratocone posterior é uma rara anormalidade, geralmente congênita, a qual causa um afinamento não progressivo da porção posterior da córnea, enquanto que a curvatura anterior da córnea permanece normal. Normalmente somente um dos olhos é afetado.

segunda-feira, 15 de agosto de 2011

Um caso de Queratocone




segunda-feira, 1 de agosto de 2011

Olho com Queratocone

sexta-feira, 15 de julho de 2011

Tratamentos disponíveis

O tratamento do ceratocone visa sempre proporcionar uma boa visão ao paciente, bem como garantir seu conforto na utilização dos recursos que serão empregados (óculos, lentes de contato, cirurgias) e principalmente preservar a saúde da córnea. As alternativas de tratamento sempre são avaliadas nesta ordem: óculos, lentes de contato, lentes de contato especiais e cirurgias.


Óculos
A primeira opção que o paciente recebe é a prescrição de óculos, na maior parte das vezes em casos iniciais da doença, quando a miopia e o astigmatismo irregular possibilitam obter uma acuidade visual aceitável. Na maior parte das vezes, a acuidade visual satisfatória não corresponde a qualidade visual, ou seja, o paciente pode ler as letras na Tabela de Snellen mas a qualidade da imagem não é precisa. Nos casos de ceratocone onde há episódios de progressão do caso seguidas, o paciente precisa rever a sua refração com seu especialista e trocar as lentes de seus óculos com maior frequência. Em estágios iniciais a moderados, quando a qualidade visual começa a decair,os óculos e as lentes de contato podem não mais corrigir satisfatoriamente a visão e a partir deste ponto há a indicação clara de lentes de contato especiais o para ceratocone.


Lentes de contato
A adaptação de lentes de contato no ceratocone deve ser feita por profissionais experientes que possam dar o devido acompanhamento e orientação ao paciente. Uma lente mal adaptada ou de má qualidade pode causar erosão de córnea, ceratite, hidropsia seguida de leucoma, edema de córnea e infecções oculares.


Lente Rígida Gás Permeável para Ceratocone
As lentes de contato no ceratocone podem ser inicialmente de curvas básicas mais simples nos casos iniciais de ceratocone frusto ou subclínico e especiais, de geometria mais complexa nos casos de moderados a avançados. Existem lentes gelatinosas especiais para o ceratocone, mas são limitadas a casos iniciais e geralmente a qualidade de visão é bem inferior a obtida com lentes rígidas. As lentes de contato melhor indicadas para o ceratocone são as lentes rígidas gás permeáveis (RGPs), pois estas melhor corrigem as irregularidades da córnea preenchendo estas com o fluido lacrimal, criando o efeito de uma córnea com superfície regular, e assim proporcionando uma maior acuidade visual e permitindo a córnea receber oxigênio e os nutrientes da lágrima com maior eficiência.
Tradicionalmente, as lentes de contato para o ceratocone tem sido as 'duras' ou variações de rígidas gás-permeáveis, embora alguns fabricantes tenham produzido lentes gelatinosas (ou hidrofílicas). A lente gelatinosa tem a tendência de contornar e assumir as irregularidades da córnea, diminuindo assim seu efeito e não proporcionando uma visão adequada, além de serem mais suceptíveis de contaminação e do paciente desenvolver intolerância com o tempo. Para contornar esta questão, foram desenvolvidas lentes híbridas que são rígidas no centro e gelatinosas mais próximo a borda. Tanto as lentes gelatinosas como as híbridas não provaram serem eficazes para todos os pacientes de ceratocone, sendo bastante limitadas.
Devido a muitos pacientes terem desconforto com lentes rígidas, a utilização de uma técnica chamada 'piggyback' (ou a Cavalera) é utilizada para mascarar o desconforto causado geralmente por lentes qualidade discutível ou por pacientes que tem hipersensibilidade corneana (raríssimos casos). O piggyback consiste em adaptar uma combinação de lentes, uma gelatinosa embaixo e uma rígida por cima. A adaptação de lentes com a técnica requer experiência do adaptador e tolerância por parte do paciente com ceratocone. Em alguns casos o paciente poderá desenvolver com o tempo intolerância alérgica a esta técnica devido a menor oxigenação e lubrificação corneana provocada pela lente hidrofílica, apresentando ressecamento ocular, hiperemia conjuntival ou olho vermelho e até complicações mais graves como úlcera de córnea se não tratado e insistido o uso das mesmas.


Lentes de contato RGPs de alta performance
Muitos tipos de lentes especiais tem sido desenvolvidas para o ceratocone, e os pacientes podem procurar clínicas especializadas em adaptação de lentes em córneas irregulares, e os adaptadores que tem experiência em casos complexos. A córnea irregular do ceratocone apresenta um desafio e o adaptador terá que empenhar-se para produzir uma lente com o desenho ideal, que tenha estabilidade (não desloque ou caia dos olhos) e com a curvatura necessária para preservar a integridade fisiológica da córnea. Geralmente várias tentativas são necessárias para se encontrar a lente ideal, isso dependerá muito da habilidade e experiência do adaptador.
A melhor lente sempre será aquela que proporcionar a melhor acuidade visual, conforto para utilizar as lentes ao longo do dia e principalmente assegurar a saúde fisiológica da córnea. Estes três requisitos podem ser obtidos se o paciente for adaptado por um profissional especialista no assunto que disponha de lentes especiais de alta qualidade e tecnologia.
Hoje em dia, as lentes de contato RGPs de alta performance permitem a adaptação em casos de ceratocone extremos, que pensava-se serem impossíveis de resolver, e o paciente era indicado para transplante de córnea. Com estas novas lentes de desenhos geométricos mais complexos, mesmo pacientes com indicação de transplante podem ter uma qualidade de visão melhoradas e estendidas, podendo ter uma melhor qualidade de vida até quando chegar a sua vez na fila de transplantes de córnea.
Mesmo após procedimentos cirúrgicos o paciente poderá necessitar, passado o tempo de cicatrização da cirurgia, da adaptação de lentes de contato especiais de alta performance. São casos onde o paciente não conseguiu obter uma acuidade visual satisfatória com óculos. Hoje em dia é possível encontrar lentes especiais para casos pós-cirúrgicos, como: pós-implante de anéis intra-estromais e pós-ceratoplastia (transplante de córnea).


Lentes esclerais e semi-esclerais
As lentes esclerais antigamente eram feitas de materiais sem permeabailidade ao oxigênio, o nome escleral significa que ela não toca a córnea e apoia-se na porção branca dos olhos, a esclera. Um fluido de solução salina sem conservantes é colocado dentro da lente e o paciente coloca a mesma com este fluido. Embora o conceito de lentes esclerais seja antigo e poucos especialistas continuaram estas adaptações depois do surgimento das lentes corneanas, estas lentes tiveram um renascimento na última década com o uso de materiais de altíssima permeabilidade ao oxigênio. Atualmente estas lentes estão sendo fabricadas em alguns países e também no Brasil por um laboratório voltado para a pesquisa clínica e científica. O resultado das adaptações de lentes gás permeáveis esclerais e semi-esclerais é positivo especialmente para aqueles casos de córneas extremamente irregulares como no ceratocone, pós-implante de anel e pós-transplante em que os pacientes ficam intolerantes as demais opções de lentes de contato. estas lentes também tem indicação terapêutica para diversas patologias da córnea, como a ceratoconjuntivite sicca ou olho seco (eventualmente associado ao ceratocone), Síndrome de Stevens Johnson, Síndrome de Sjögren, queimaduras por radiação, pós-cirurgia refrativa e pós-trauma, entre outras aplicações.


Opções cirúrgicas
Transplante de córnea
Transplante de córnea para ceratocone, aproximadamente 1 semana após a cirurgia.
Nos casos de ceratocone que progredirem ao ponto onde a correção visual não pode ser mais atingida, afinamento da córnea se torna excessivo, ou cicatrizes corneanas resultantes do uso de lentes de contato tornam-se um problema frequente ou exista a presença de leucoma importante, o transplante de córnea ou ceratoplastia penetrante se torna necessário. O ceratocone é a causa mais comum de indicação de transplante de córnea por ceratoplastia penetrante, contando aproximadamente por um quarto destes procedimentos.
O cirurgião irá retirar uma porção central da córnea doente, em forma lenticular, e a córnea doada (enxerto) de mesmo tamanho, será colocado no tecido ocular do órgão receptor do paciente, sendo posteriormente suturado a este. Não há necessidade de suprimento de sangue direto, logo não há a necessidade de que o tipo sanguíneo da córnea doadora precise ser o mesmo do receptor. Os bancos de olhos verificam as córneas doadas para prevenir que elas não possuam nenhuma doença ou irregularidades celulares.
A recuperação aguda pode levar entre quatro a seis semanas e para uma total estabilização visual pós-operativa frequentemente leva em torno de doze a 18 meses, porém a maior parte permanece estável a longo prazo. A Fundação Nacional do Ceratocone (EUA) diz que a ceratoplastia penetrante tem o maior resultados de todos os procedimentos de transplantes, e quando realizado para ceratocone em um olho saudável em outros aspectos, seu índice de sucesso pode ser de até 95% ou maior. As suturas geralmente dissolvem-se entre três a cinco anos, porém alguns pontos podem ser retirados durante o processo de cicatrização, se eles estiverem causando irritação no paciente.
Os transplantes de córnea (também conhecidos como enxertos de córnea) para o ceratocone são geralmente realizados sob sedação com internação ambulatorial. O Brasil segue geralmente os EUA nesse entendimento, embora alguns profissionais possam seguir alguns outros países, como Australia e Reino Unido, onde a operação é realizada com o paciente submetido a uma anestesia geral. Todos os casos requerem um cuidadoso acompanhamento com o cirugião ocular por um certo número de anos. Frequentemente a visão é bastante melhorada após a cirurgia, porém mesmo que a visão real não melhore o paciente poderá ser sua visão melhor corrigida com óculos ou lentes de contato (após a cicatrização completa) pois a córnea tem um formato mais normal. Complicações de transplantes de córnea são em sua maioria relacionados a vascularização do tecido corneano e rejeição da córnea doada. A perda de visão é muito rara, apesar de visão difícil de corrigir é possível. Quando a rejeição é severa, novos transplantes são frequentemente tentados, e frequentemente com sucesso. A reicidiva (reocorrência) de ceratocone normalmente não ocorre em uma córnea transplantada; incidências disso tem sido observadas, porém são geralmente atribuídas a uma incompleta retirada da córnea original ou de um inadequado exame do tecido doado. O resultado a longo prazo dos transplantes de córnea feitos no ceratocone é geralmente favorável uma vez que o período inicial de cicatrização é completado e por alguns anos tenha seguido sem problemas.
A técnica de ceratoplastia por laser permite que tanto a córnea hospedeira como o botão doador sejam preparados de forma a permitir um melhor encaixe na cirurgia, isso diminui substancialmente o tempo de recuperação do procedimento além de ter resultados melhores devido ao fato de promover uma melhor regularização da superfície corneana. No Brasil esta técnica iniciou de forma pioneira no país no Hospital Oftalmológico de Sorocaba (HOSBOS) em São Paulo e hoje alguns estados já possuem o equipamento para realização desta técnica.


Ceratoplastia lamelar profunda
Uma maneira de reduzir o risco de rejeição é utilizar a nova técnica chamada de Ceratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK - "Deep Anterior Lamellar Keratoplasty"). Em um enxerto na ceratoplastia lamelar, somente a porção externa (anterior) e principal da córnea, o estroma é reposto; a porção interna (posterior da córnea) do paciente é mantida, proporcionando uma integridade estrutural adicional para a córnea pós-enxerto. Devido as rejeições dos enxertos geralmente iniciarem no endotélio, as chances de uma rejeição são bastante reduzidas. É também possível a conservação do tecido de córnea em meio congelado a seco, o que faz com que as células da córnea doadora estejam mortas, assim sem chances de que haja rejeição.


Implante de segmentos de anéis intracorneanos
Uma alternativa cirúrgica recente para o transplante de córnea é o implante de segmentos de anel corneano (anel intra-estromal). A técnica, concebida nos Estados Unidos, foi aperfeiçoada em Belo Horizonte, Brasil, pelo médico-pesquisador da Universidade Federal de Minas Gerais, Paulo Ferrara. Uma pequena incisão é feita na periferia da córnea e dois arcos de polimetil metacrilato são introduzidos deslizando os segmentos entre as camadas do estroma em cada lado da pupila antes que a incisão seja fechada. Os segmentos empurram a curvatura da córnea para fora, aplanando o ápice do ceratocone e retornando-o a um formato mais natural. O procedimento, realizado em uma base ambulatorial anestesia local, oferece o benefício de ser reversível e potencialmente substituível, uma vez que não envolve a remoção de tecido ocular.
Estudos clínicos sobre a eficácia dos anéis intra-estromais no ceratocone estão em seus primeiros estágios ainda , e os resultados até agora tem sido geralmente encorajadores, principalmente nos casos iniciais. Em comum com a ceratoplastia penetrante, a necessidade de alguma forma de correção visual com uso de óculos ou de lentes de contato podem permanecer subseqüentes a cirurgia. Complicações potenciais podem ocorrer, desde dificuldades de adaptação de lentes rígidas após o implante, enquanto que em um primeiro momento julgava-se de que o implante deveria facilitar a adaptação de lentes, necessitando assim de lentes especiais pós-implante de segmentos de anéis. Outras complicações dos anéis intraestromais que podem ocorrer incluem penetração acidental através da câmera anterior quando formando os canais, infecção pós-operativa da córnea, migração ou extrusão dos segmentos. Os anéis podem oferecer uma visão satisfatória em alguns casos não muito complicados anteriormente, mas os resultados não são garantidos e alguns casos podem inclusive piorar. Em alguns casos onde o ceratocone está localizado mais perifericamente, o implante de um único segmento pode ser indicado. Desta forma é possível obter um melhor aplanamento na direção que é necessária a córnea do paciente.
Nos casos onde há dificuldade de adaptação de lentes de contato para ceratocone após o implante do anel intracorneano existem atualmente novas e inovadoras opções em desenhos de lentes RGPs especiais de maior diâmetro, desenvolvidas em Porto Alegre, Brasil, pelo cientista e pesquisador Luciano Bastos, específicas para pós-implante de anel intracorneano e lentes de contato gás permeáveis esclerais e semi-esclerais para os casos mais complexos. Estas lentes sobrepõem a elevação causada pela presença do anel, geralmente na porção paracentral inferior da córnea, permitindo assim uma melhor adaptação nestes casos.


Ligação de colágeno de córnea com riboflavina
Também conhecido atualmente como CXL ou collagen crosslinking with riboflavine, consiste na promoção de ligações covalentes no colágeno da córnea. A técnica foi desenvolvida em Dresden, Alemanha, na Technische Universität Dresden, e embora tenha-se demonstrado promissora ainda há vários estudos em andamento. A técnica é realizada há mais de 10 anos e aprovada na Europa, está em fase final para aprovação pelo FDA americano (Food and Drug Administration - EUA). Consiste na remoção do epitélio da região central da córnea, de forma a expor a superfície para aplicação de uma solução de riboflavina, que nada mais é que a vitamina B2. A riboflavina é instilada a cada minuto por cerca de 15 a 20 minutos de modo a concentrar na região estromal (camada mais espessa da cõrnea). A ativação do processo é feita por meio da aplicação de radiação UV-A em doses controladas por aproximadamente 30 minutos. O resultado deste processo é a criação de mais ligações covalentes no estroma o que aumenta a resistência mecânica da córnea. Com isso, há menor chance de progressão da ectasia. Os resultados, com mais de 10 anos de seguimento na Europa mostram que a grande maioria dos casos apresenta estagnação e até regressão da ectasia. Entretanto, uma minoria de casos ainda apresenta progressão, sendo possível a aplicação de CXL novamente.
O Conselho Federal de Medicina reconheceu o tratamento como eficaz e seguro para deter a progressão do ceratocone, através do parecer CFM nº 30/2010 (Processo Consulta CFM nº 1.923). A técnica vem sendo aceita e realizada por vários centros especializados. Estudos com resultados a longo prazo são fundamentais para assegurar a real segurança e eficácia deste tratamento para ceratocone e outras doenças corneanas com acompanhamentos superiores a 10 anos.


Variações da técnica original
Alguns especialistas em vários países estão realizando estudos com variações em torno da técnica originalmente concebida, essas técnicas não seguem o protocolo original. Uma destas variações é o crosslinking transepitelial no qual não há remoção do epitélio corneano. Os defensores da técnica demonstram que sem a desepitelização corneana há menos dor no pós-operatório, menor incidência de haze pós-operatório e que o procedimento pode ser realizado em córneas com paquimetria corneana de menos de 400 micras como é indicado no protocolo original. O contraponto dos que não acreditam na eficácia desta técnica é que sem a desepitelização não há penetração suficiente da riboflavina para aumentar as ligações covalentes do colágeno corneano. Há também estudos de outras aplicações do crosslinking como uma efetiva técnica de combater organismos resistentes a antibióticos e também para tratamentos de algumas doenças da superfície ocular.


Técnicas Combinadas
A combinação do crosslinking com o implante de anéis intracorneanos e/ou com aplicação de Excimer laser personalizado com objetivo de reduzir a irregularidade da córnea visa obter resultados ainda melhores embora nem todos os casos possam ter indicação e possa em alguns casos oferecer maior risco ao paciente. O protocolo oficial da técnica do crosslinking Wollensack não contempla estes procedimentos combinados, mas existem muitos estudos em andamento.

sexta-feira, 1 de julho de 2011

Patologia e causa

Apesar de considerável pesquisa, a etiologia do ceratocone é desconhecida, sendo imprevisível sua progressão após o diagnóstico. Entretanto, menos de 5% dos casos de ceratocone evoluem a ponto de que a única alternativa de tratamento seja o transplante de córnea (ceratoplastia). O ceratocone pode ser tanto unilateral como bilateral. Se afetar ambos os olhos, a deteriorização da visão pode afetar a habilidade do paciente em dirigir um carro ou ler um texto normal. Na maioria dos casos, lentes corretivas são eficientes o suficiente para permitir que o paciente continue a dirigir e manter atividades diárias normalmente. A progressão avançada da doença pode necessitar de cirurgia, incluindo o transplante de córnea. Apesar de suas incertezas, o ceratocone pode ser administrado com sucesso com diversas técnicas clínicas e cirúrgicas, geralmente causando pouco ou nenhum prejuízo na qualidade de vida do paciente.
Várias fontes sugerem que o ceratocone provavelmente surge de um número de diferentes fatores: genético, ambiental ou celular, qualquer um deles pode formar o gatilho que irá dar início a doença. Há médicos que também associam o ceratocone ao ato de coçar os olhos. É comum o paciente ter rinite alérgica associado ao ceratocone, o que faz com que cocem os olhos frequentemente. Isso pode causar o afinamento da córnea devido a remoção mecânica de células do epitélio corneano.
A distorção visual experimentada pelos pacientes vem de duas fontes, uma sendo a deformação irregular da superfície da córnea; outra sendo cicatrizes formadas em pontos elevados de curvatura expostos. Estes fatores agem em conjunto para formar regiões na córnea que projetam uma imagem em diferentes regiões da retina e provocam os sintomas de diplopia monocular ou poliplopia monocular. O efeito pode agravar-se em baixa iluminação uma vez que a pupila tende a dilatar-se para poder receber mais luz, e assim expor mais ainda as irregularidades da córnea. Cicatrizes parecem ser um aspecto da degradação da córnea; entretanto, um grande estudo multi-cêntrico realizado (CLEK STUDY - Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus Study) sugere que a abrasão causada por lentes de contato podem aumentar a tendência deste achado em um fator acima de dois, ou mais do que o dobro de chance de ocorrência.
Estudos recentes tem indicado que córneas ceratocônicas apresentam sinais de aumento de atividade das proteases, uma classe de enzimas que quebram parte das fibras de colágeno de córnea no estroma, com uma simultânea redução expressiva da ação dos inibidores de protease. Outros estudos tem sugerido que a redução de atividade pela enzima aldeído desidrogenase pode ser responsável pela criação de radicais livres e espécies oxidantes na córnea. É bastante provável que qualquer que seja o processo patogênico, a lesão causada por atividades na córnea resultam na redução de sua espessura paquimétrica e no enfraquecimento de sua resistência biomecânica.
A predisposição genética para o ceratocone tem sido observado, com a doença manifestando-se em certas famílias, e incidências reportadas em concordância em gêmeos idênticos. A frequência de ocorrência em parentes próximos não é claramente definida, embora seja conhecido que é consideravelmente maior a incidência do que na população em geral, e estudos tenham obtido estimativas variando entre 6% e 19%. O gene responsável pelo ceratocone não foi identificado: dois estudos envolvendo grandes comunidades homogenéticas isoladas tem contrariamente indicados como causas genéticas da doença os cromossomos mapeados em 16q e 20q. Todavia, a maior parte dos estudos genéticos concordam em um modelo autossomo dominante hereditário. O ceratocone é também diagnosticado mais frequentemente em pessoas com Síndrome de Down, apesar das razões para esta ligação ainda não tenham sido determinadas. O ceratocone tem sido associado a doenças atópicas. que incluem asma, alergias e eczema, e não é raro que muitas ou algumas dessas doenças afetem uma pessoa. Estudos sugerem que o ato de coçar os olhos vigorosamente podem contribuir para a progressão do ceratocone, e os pacientes devem ser desencorajados desta prática.
Uma ocorrência conhecida atualmente é o ceratocone induzido pós-cirurgia refrativa, chamada de ectasia induzida pós-lasik (Laser Assisted In Situ Keratomileusis), e pode ocorrer quando o paciente tem uma paquimetria abaixo da normal, de 500 micras, ou se o corte feito pelo instrumento para gerar o "flap" (microcerátomo) for profundo demais, pode levar a córnea a formar a ectasia e o diagnóstico de ceratocone. Pode haver uma predisposição do paciente, não observada antes da cirurgia, que seja a causa do desenvolvimento do ceratocone nesses casos.

quarta-feira, 15 de junho de 2011

Prognóstico

Pacientes com ceratocone geralmente apresentam-se inicialmente com astigmatismo leve, geralmente no início da puberdade, sendo diagnosticados com a doença no final da adolescência ou início da segunda década de vida. Em raros casos o ceratocone pode ocorrer em crianças ou não estar presente até o final da vida adulta.[3] Um diagnóstico da doença enquanto a pessoa estiver jovem pode indicar um grande risco de gravidade no futuro.[10][11] A visão dos pacientes parecerá variar durante diversos meses, levando-os a mudar as prescrições das lentes frequentemente, mas conforme a condição piora, as lentes de contato se tornam necessárias na maioria dos casos. Cerca de 90% dos pacientes utilizam lentes de contato e apenas 10% vai precisar transplante de córnea. O desenvolvimento da doença pode ser bastante variável, com alguns pacientes mantendo-se estáveis por anos ou indefinidamente, enquanto outros progridem rapidamente ou têm exarcebações ocasionais após um longo e até então período de estabilidade. Mais comumente, o ceratocone progride por um período de dez a vinte anos[7] antes que o curso da doença geralmente cesse.
Em casos avançados, a saliência da córnea pode resultar em uma ruptura localizada da membrana de Descemet, uma camada interna da córnea. O humor aquoso da câmara anterior do olho infiltra na córnea antes da membrana de Descemet cicatrize e se regenere. O paciente sente dor e uma súbita nebulosa visão, com a córnea ficando com uma aparência translúcida esbranquiçada e leitosa, chamada de hidropsia de córnea. Embora seja extremamente desconfortável para o paciente, geralmente o efeito é temporário e após um período de 6 a 8 semanas a córnea usualmente retorna a sua transparência. A recuperação pode ser ajudada não cirurgicamente fazendo uma bandagem com uma solução salina osmótica. Embora uma hidropsia de córnea geralmente cause um aumento das cicatrizes da córnea (as quais prejudicam a melhor visão), ocasionalmente o paciente poderá beneficiar-se pela criação de uma área de maior espessura nesse ponto, e de um ápice (ponto mais extremo) do ceratocone mais plano, ajudando a adaptação de lentes de contato. Em casos mais graves, o esbranquiçamento da córnea não irá regredir o suficiente para que o paciente recupere uma acuidade visual aceitável (melhor igual a 20/40 - ver tabela de Snellen), nestes casos o transplante de córnea deverá ser indicado, pois a hidropsia causou um leucoma ou nébula permanente na córnea. Casos de córneas muito finas, tem indicação de transplante de córnea, pois o risco de uma perfuração e de uma hidropsia aguda é iminente. Nesses casos a córnea forma uma pequena cicatriz minúscula de forma arredondada, formando uma pequena ondulação naquele ponto da córnea, geralmente no ápice do ceratocone. É de extrema importância que este tipo de ocorrência seja examinado pelo médico oftalmologista para avaliar a necessidade de uma cirurgia de transplante de córnea.

quarta-feira, 1 de junho de 2011

Epidemiologia

O Instituto Nacional do Olho dos Estados Unidos relata que o ceratocone é a distrofia de córnea mais comum do país, afetando aproximadamente 1 em cada 2.000 norte-americanos,[4][5] mas alguns relatos indicam números de até uma em cada 500 pessoas.[6] A inconsistência pode ocorrer devido a variações nos critérios de diagnóstico,[3] com alguns casos de astigmatismo severo sendo interpretados como ceratocone, e vice-versa.[7] Um estudo encontrou uma taxa de incidência média de 2,0 novos casos por 100.000 pessoas por ano.[5] Sugere-se que homens e mulheres, e que todas as etnias aparentam estar igualmente suscetíveis, embora alguns estudos recentes levantaram dúvidas sobre isto,[8] sugerindo uma maior prevalência entre mulheres. Também, um estudo realizado no Reino Unido[9] sugeriu que pessoas de ascendência asiática estão 4,4 vezes mais propensas a sofrer de ceratocone em comparação com caucasianos, estando também mais propensas a desenvolver o ceratocone mais precocemente.

domingo, 15 de maio de 2011

Diagnóstico e evolução

Em sua fase inicial o ceratocone apresenta-se como um astigmatismo irregular levando o paciente a trocar o grau de astigmatismo com muita freqüência, podendo haver aumento ou redução. O diagnóstico definitivo de ceratocone é feito com base nas características clínicas e com exames objetivos como a topografia corneana (exame que mostra em imagem o formato preciso da córnea). O ceratocone pode ser diagnosticado como de grau I (incipiente), grau II (moderado), grau III (alto) e grau IV (avançado), entretanto atualmente alguns especialistas consideram também grau V (extremo). A morfologia do cone pode ser nipple (pequeno: 5 mm. e próximo ao centro da córnea, oval (mais largo, inferior), ou global (mais de 75% da córnea é afetada).
Na grande maioria dos casos o problema surge na adolescência, podendo evoluir, em geral, até aos 40 (quarenta) anos. Em cerca de 95% dos casos, a estabilização do ceratocone ocorre entre os 30 e 40 anos A evolução do ceratocone é geralmente progressiva, mas não existe um padrão que possa ser adotado. Recomenda-se que sejam feitas visitas periódicas ao especialista para que se possa fazer um acompanhamento detalhado. O paciente deverá ler uma Tabela de Snellen com optotipos em ordem decrescente de tamanho, para que seja avaliada a sua acuidade visual. O exame inicial é pode ser feito através de exame de ceratometria manual, com a presença de astigmatismo irregular. Casos avançados podem exceder a capacidade deste equipamento de medir a curvatura e astigmatismo corneano. Com o uso da lâmpada de fenda (biomicroscópio), o especialista poderá avaliar a córnea e investigar a presença de sinais de ectsia corneana. No ceratocone, a presença de sinais como um anel de pigmentação marrom-amarelado ou verde-oliva, encontrado em torno da metade dos olhos com ceratocone, chamado de Fleischer ring, é causado pelo depósito de óxido de ferro no epitélio corneano, nem sempre detectável, mas possível de ver sob a luz de cobalto. Similarmente, em torno de 50% dos casos há a presença de estrias de Vogt's, finas linhas de estrias ao longo da córnea devido ao seu afinamento e esticamento. Um ceratocone altamente pronunciado, pode criar uma identação da pálpebra inferior em forma de V quando o paciente olha para baixo, conhecido como sinal de Munson.
Um fator que tem contribuido cada vez mais para o diagnóstico precoce do ceratocone é a popularização da cirurgia refrativa, que muitos pacientes procuram para tratar miopia e astigmatismo, pois estes pacientes são orientados a fazer um exame prévio de videoceratoscopia da córnea (topografia computadorizada da superfície da córnea). Os exames mais modernos de topografia da córnea mostram, além dos mapas topográficos, valores paquimétricos (espessura da córnea) e mapas de elevação, os quais ajudam a diagnosticar o ceratocone inicial quando há apenas a suspeita, e assim contra-indicar a cirurgia refrativa nos casos de paquimetria inferiores a 600 μm (micras).
Os modernos equipamentos de topografia de córnea (videoceratoscopia) proporcionam dados extremamente precisos, como:
Espessura corneana paquimetria de inicial (> 506 μm) a avançada (< 446 μm)
Mapas de elevação anterior e posterior da córnea
Ceratometria em diversos pontos da córnea (principais meridianos e média ceratométrica)
Posição do cone em relação ao centro visual e ao centro geométrico da córnea
Eixos dos valores mais curvo e mais plano da córnea

sexta-feira, 15 de abril de 2011

O que é ceratocone?

Ceratocone (do Grego: kerato- chifre, córnea; e konos cone), é uma doença não-inflamatória degenerativa do olho na qual as mudanças estruturais na córnea a tornam mais fina e a modificam para um formato mais cônico (ectasia) que a sua curva gradual normal. O ceratocone pode causar distorção substancial da visão, com múltiplas imagens, raios e sensibilidade à luz sendo frequentemente relatados pelos pacientes. Ceratocone é a distrofia mais comum da córnea, afetando uma pessoa a cada mil, parecendo ocorrer em populações em todo o mundo, embora alguns grupos étnicos apresentam uma prevalência maior que outros. Geralmente é diagnosticado em pacientes adolescentes e apresenta seu estado mais grave na segunda e terceira década de vida.

sexta-feira, 1 de abril de 2011

Qual é o tratamento?


1. Correção óptica: À medida que a doença progride a visão não é mais adequadamente corrigida e requer o uso de lentes de contato rígidas para promover o aplanamento corneano e fornecer uma visão satisfatória.


2. Tratamentos cirúrgicos:

• Ceratoplastia penetrante: o transplante de córnea é mais comumente realizado.

• Ceratoplastia lamelar: a córnea é removida na profundidade do estroma posterior, e um botão de córnea doada é suturado no local.

• Excimer laser: recentemente este laser tem sido usado em situações específicas com algum sucesso na remoção de placas de córnea central.

• Intacs & Anel: este procedimento envolve um implante de um disco plástico entre as camadas da córnea com a finalidade de aplaná-la e trazê-la à sua forma natural.

terça-feira, 15 de março de 2011

Quais são as causas?


A etiologia proposta para o ceratocone inclui mudanças físicas, bioquímicas e moleculares no tecido corneano, entretanto nenhuma teoria explica completamente os achados clínicos e as associações oculares e não-oculares relacionadas ao ceratocone.

É possível que o ceratocone seja o resultado final de diferentes condições clínicas. Já é bem conhecida a associação com doenças hereditárias, doenças atópicas (alérgicas), certas doenças sistêmicas, e o uso prolongado de lentes de contato.

terça-feira, 1 de março de 2011

Quais os sintomas?


Geralmente, pacientes com ceratocone têm modificações frequentes nas prescrições dos seus óculos em curto período de tempo e, além disso, os óculos já não fornecem uma correção visual satisfatória. As refrações são frequentemente variáveis e inconsistentes. Pacientes com ceratocone frequentemente relatam diplopia (visão dupla) ou poliopia (visão de vários objetos) naquele olho afetado, e queixam-se de visão borrada e distorcida tanto para visão de longe quanto para perto.

Alguns referem halos em torno das luzes e fotofobia (sensibilidade anormal à luz). Muitos sinais objetivos estão presentes no ceratocone. Os achados ceratométricos iniciais são ausência de paralelismo e inclinação das miras. Estes achados podem ser facilmente confundidos nos casos de ceratocone incipiente.

terça-feira, 15 de fevereiro de 2011

O que é?


Ceratocone é uma ectasia corneana não inflamatória e auto-limitada, caracterizada por um afinamento progressivo da porção central da córnea. À medida que a córnea vai se tornando afinada o paciente percebe uma baixa da acuidade visual, a qual pode ser moderada ou severa, dependendo da quantidade do tecido corneano afetado.

terça-feira, 1 de fevereiro de 2011

Quais são as opções de tratamento disponíveis para o ceratocone ?


O tratamento do ceratocone depende da severidade da condição.

1. Correção óptica:

Inicialmente, os óculos corrigem satisfatoriamente a miopia e astigmatismo. Entretanto, à medida que a doença progride a visão não é mais adequadamente corrigida e requer o uso de lentes de contato rígidas para promover o aplanamento corneano e fornecer uma visão satisfatória. Tardiamente, quando as lentes de contato não fornecem boa visão ou há intolerância ao uso das lentes de contato, está indicado o transplante de córnea.

2. Tratamentos cirúrgicos:

Vários tipos de tratamentos cirúrgicos têm sido propostos para casos de ceratocone:

• Ceratoplastia penetrante: o transplante de córnea é o tratamento mais comumente realizado. Neste procedimento a córnea com ceratocone é removida e então a córnea do doador é recolocada e suturada no receptor. Lentes de contato são geralmente necessárias para fornecer uma melhor acuidade visual.

• Ceratoplastia lamelar: a córnea é removida na profundidade do estroma posterior, e um botão de córnea doada é suturado no local. Tal técnica é mais difícil de ser executada e a acuidade visual é inferior àquela obtida com a ceratoplastia penetrante. As desvantagens da técnica incluem vascularização e embaçamento do enxerto.

• Excimer laser: recentemente este laser tem sido usado em situações específicas com algum sucesso na remoção de placas de córnea central. Contudo o LASIK é ainda um procedimento experimental e não está claro se é apropriado para o tratamento do ceratocone.

• Intacs *: este novo procedimento, recentemente aprovado pelo FDA ( Food and Drugs Administration ), envolve um implante de um disco plástico entre as camadas da córnea com a finalidade de aplaná-la e trazê-la à sua forma natural. Todavia os Intacs têm sido utilizados somente nos casos de discreta baixa acuidade visual para perto. Diferentemente dos transplantes, os Intacs corrigem imediatamente a baixa visual do paciente com ceratocone. Outros benefícios incluem o rápido retorno às atividades cotidianas em poucos dias e uma visão mais natural em relação àquela fornecida pelo transplante de córnea. Os Intacs são desenhados para permanecerem no olho, embora possam ser retirados, caso seja necessário. O candidato ideal ao procedimento com Intac é aquele incapaz de usar óculos ou lentes de contato, e com poucas alterações corneanas.Kera Vision Intacs â.

No Brasil temos o Anel de Ferrara que age com os mesmos conceitos do Intacts.

sábado, 15 de janeiro de 2011

Como se faz o diagnóstico de ceratocone ?

A identificação de um ceratocone moderado ou avançado é razoavelmente fácil. Entretanto, o diagnóstico de ceratocone em suas fases iniciais torna-se mais difícil, requerendo uma cuidadosa história clínica, medidas da acuidade visual e refração, e ainda exames complementares realizados por instrumentação especializada. Geralmente, pacientes com ceratocone têm modificações frequentes nas prescrições dos seus óculos em curto período de tempo e, além disso, os óculos já não fornecem uma correção visual satisfatória. As refrações são frequentemente variáveis e inconsistentes. Pacientes com ceratocone freqüentemente relatam diplopia ( visão dupla ) ou poliopia ( visão de vários objetos ) naquele olho afetado, e queixam-se de visão borrada e distorcida tanto para visão de longe quanto para perto. Alguns referem halos em torno das luzes e fotofobia ( sensibilidade anormal à luz ).

Muitos sinais objetivos estão presentes no ceratocone. A retinoscopia mostra reflexo “em tesoura”. Com o uso do oftalmoscópio direto percebe-se um sombreamento. O ceratômetro também auxilia no diagnóstico. Os achados ceratométricos iniciais são ausência de paralelismo e inclinação das miras. Estes achados podem ser facilmente confundidos nos casos de ceratocone incipiente.

A redução da acuidade visual em um olho, devido à doença assimétrica no outro olho, pode ser um indício precoce de ceratocone. Este sinal é freqüentemente associado com astigmatismo oblíquo.

A topografia corneana computadorizada ou fotoceratoscopia pode fornecer um exame mais acurado da córnea e mostrar irregularidades de qualquer área da córnea. O ceratocone pode resultar em um mapa corneano extremamente complexo e irregular, tipicamente mostrando áreas de irregularidades inferiormente em forma de cone, o qual pode assumir diferentes formas e tamanhos. (Veja figura 4)

O diagnóstico de ceratocone também pode ser feito através do biomicroscópio ou lâmpada de fenda. Através deste instrumento o médico poderá observar muitos dos sinais clássicos do ceratocone:

• Anéis de Fleischer: anel de coloração amarelo-amarronzada a verde-oliva, composto de hemossiderina depositada profundamente no epitélio circundando a base do cone.

• Linhas de Vogt: são pequenas estrias semelhantes a cerdas de pincel, geralmente verticais embora possam ser oblíquas, localizadas na profundidade do estroma corneano.

• Afinamento corneano: um dos critérios propostos para o diagnóstico de ceratocone é o afinamento corneano significante maior que 1/5 da espessura da córnea. À medida que a doença progride o cone é deslocado inferiormente. O ápice do cone é geralmente a área mais afinada.

• Cicatrizes corneanas: geralmente não são vistas precocemente, porém com a progressão da doença ocorre ruptura da membrana de Bowman, a qual separa o epitélio do estroma corneano. Opacidades profundas da córnea não são incomuns no ceratocone.

• Manchas em redemoinho: podem ocorrer naqueles pacientes que nunca tenham usado lentes de contato.

• Hidropsia (Veja figura 5): ocorre geralmente nos casos avançados, quando há ruptura da membrana de Descemet e o humor aquoso flui para dentro da córnea tornando-a edemaciada. Quando isso ocorre o paciente relata perda visual aguda e nota-se um ponto esbranquiçado na córnea. Hidropsia causa edema e opacificação. Caso a membrana de Descemet se regenere o edema e a opacificação diminuem. Pacientes com síndrome de Down têm maior incidência de hidropsia. O ato de coçar e friccionar os olhos deve ser evitado nestes pacientes.

• Sinal de Munson: este sinal ocorre no ceratocone avançado quando a córnea protui o suficiente para angular a pálpebra inferior quando o paciente olha para baixo.

• Reflexo luminoso de Ruzutti: um reflexo luminoso projetado do lado temporal será deslocado além do sulco limbar nasal quando um alto astigmatismo e córnea cônica estão presentes.

• Pressão Intra-ocular reduzida: uma baixa pressão intra-ocular geralmente é encontrada como resultado do afinamento corneano e/ou redução da rigidez escleral.

Como se classifica o ceratocone ?

O ceratocone pode ser classificado conforme sua curvatura ou de acordo com a forma do cone:

• Baseado na severidade da curvatura:
- Discreto: < 45 dioptrias em ambos os meridianos. - Moderado: entre 45 a 52 dioptrias em ambos os meridianos. - Avançado: > 52 dioptrias em ambos os meridianos.
- Severo: > 62 dioptrias em ambos os meridianos.

• Baseado na forma do cone:
- Pequeno monte: forma arredondada, com diâmetro pequeno em torno de 5 mm.
- Oval: geralmente deslocado inferiormente, com diâmetro > 5 mm. É o tipo mais comumente encontrado no exame de topografia corneana.
- Globoso: quando 75 % da córnea está afetada, possui diâmetro maior que 6 mm. É também chamado ceratoglobo, e é o tipo mais difícil para se adaptar lentes de contato.

sábado, 1 de janeiro de 2011

O que é ceratocone?


Ceratocone é uma ectasia corneana não inflamatória e auto-limitada, caracterizada por um afinamento progressivo da porção central da córnea. À medida que a córnea vai se tornando afinada o paciente percebe uma baixa da acuidade visual, a qual pode ser moderada ou severa, dependendo da quantidade do tecido corneano afetado.

Muitas pessoas não percebem que tem ceratocone porque este inicia-se insidiosamente como uma miopização e astigmatismo no olho. Esta patologia ocular pode evoluir rapidamente ou em outros casos levar anos para se desenvolver. Esta doença pode afetar severamente nossa forma de perceber o mundo, incluindo tarefas simples como dirigir, assistir TV ou ler um livro.

O ceratocone inicia-se geralmente na adolescência, em média por volta dos 16 anos de idade, embora tenha sido relatado casos de início aos 6 anos de idade. Raramente o ceratocone desenvolve-se após os 30 anos de idade. O ceratocone afeta homens e mulheres em igual proporção e em 90 % dos casos afeta ambos os olhos. Em geral a doença desenvolve-se assimetricamente: o diagnóstico da doença no segundo olho ocorre cerca de 5 anos após o diagnóstico no primeiro olho. A doença progride ativamente por 5 a 10 anos, e então pode estabilizar-se por muitos anos. Durante o estágio ativo as mudanças podem ser rápidas.

Em um estágio precoce da doença a perda de visão pode ser corrigida pelo uso de óculos; mais tarde o astigmatismo irregular requer correção óptica com o uso de lentes de contato rígidas. Lentes de contato rígidas promovem uma superfície de refração uniforme e além disso melhoram a visão.

O exame oftalmológico deve ser realizado anualmente ou mesmo mais freqüentemente para monitorar a progressão da doença.

Embora muitos pacientes possam continuar lendo e dirigindo, alguns sentirão que a qualidade de vida é adversamente afetada. Cerca de 20 % dos pacientes eventualmente irão necessitar de transplante corneano.

Qual é a etiologia do ceratocone ?

A etiologia proposta para o ceratocone inclui mudanças físicas, bioquímicas e moleculares no tecido corneano, entretanto nenhuma teoria explica completamente os achados clínicos e as associações oculares e não-oculares relacionadas ao ceratocone.

É possível que o ceratocone seja o resultado final de diferentes condições clínicas. Já é bem conhecida a associação com doenças hereditárias, doenças atópicas ( alérgicas ), certas doenças sistêmicas, e o uso prolongado de lentes de contato.

São encontradas diversas anormalidades bioquímicas e moleculares no ceratocone:

• há um processo anormal dos radicais livres e superóxidos no ceratocone;

• há um crescimento desorganizado dos aldeídos ou peroxinitritos nestas córneas;

• as células que são irreversivelmente danificadas sofrem um processo de apoptose;

• as células que são danificadas reversivelmente sofrem um processo de cicatrização ou reparo. Neste processo de reparação, várias enzimas degradativas e fatores reguladores da cicatrização levam a áreas focais de afinamento corneano e fibrose.

Quais são as estatísticas sobre o ceratocone ?


• incidência na população geral: varia de 0,05 % a 0,5 % *

• distribuição conforme a faixa etária: *
- 08 a 16 anos: 2,1 %
- 17 a 27 anos: 25,9 %
- 27 a 36 anos: 35,6 %
- 37 a 46 anos: 20,1 %
- 47 a 56 anos: 11,7 %
- 57 a 66 anos: 3,0 %
- 67 a 76 anos: 1,5 %

• distribuição conforme o sexo: *
- feminino: 38 %
- masculino: 62 %

• classificação quanto ao tipo do cone:
- oval: 60 %
- pequeno monte: 40 %
- globoso: menos de 1 %

* Fonte: Nova Contact Lenses â
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