terça-feira, 15 de outubro de 2013

Alternativas Cirúrgicas para o Ceratocone

Implante de Anéis Intraestromais (Implante de Anel de Ferrara, Keraring ou Cornealring) 
Uma alternativa cirúrgica recente para o transplante de córnea é o implante de segmentos de anéis corneanos (anéis intra-estromais). Uma pequena incisão é feita na periferia da córnea e dois arcos de polimetil metacrilato são introduzidos deslizando os segmentos entre as camadas do estroma em cada lado da pupila antes que a incisão seja fechada. Os segmentos empurram a curvatura da córnea para fora, aplanando o ápice do ceratocone e retornando-o a um formato mais natural. O procedimento, realizado em uma base ambulatorial anestesia local, oferece o benefício de ser reversível e potencialmente substituível, uma vez que não envolve a remoção de tecido ocular.

Estudos clínicos sobre a eficácia dos anéis intra-estromais no ceratocone estão em seus primeiros estágios ainda , e os resultados até agora tem sido geralmente encorajadores, principalmente nos casos iniciais. Em comum com a ceratoplastia penetrante, a necessidade de alguma forma de correção visual com uso de óculos ou de lentes de contato podem permanecer sebsequentes a cirurgia. Complicações potenciais podem ocorrer, desde dificuldades de adaptação de lentes rígidas após o implante, enquanto que em um primeiro momento julgava-se de que o implante deveria facilitar a adaptação de lentes, necessitando assim de lentes especiais pós-implante de segmentos de anéis. O especialista em lentes especiais Luciano Bastos, diretor da Ultralentes, desenvolveu pioneiramente uma lente chamada Ultracone PCR (post-corneal ring) especificamente para adaptação em pacientes com ceratocone e implante de segmentos de anel que precisam ainda de lentes para uma boa acuidade visual, mas não conseguem usar mais lentes rígidas gás permeáveis após este procedimento. Esta lente foi idealizada de forma pioneira e é a primeira lente no mundo desenvolvida para esta necessidade que a cada dia torna-se mais evidente na medida em que mais pacientes são operados.

Outras complicações dos anéis intraestromais que podem ocorrer incluem penetração acidental através da câmera anterior quando formando os canais, infecção pós-operativa da córnea, migração ou extrusão dos segmentos. Os anéis podem oferecer uma visão satisfatória em alguns casos não muito complicados anteriormente, mas os resultados não são garantidos e alguns casos podem inclusive piorar. Em alguns casos onde o ceratocone está localizado mais perifericamente, o implante de um único segmento dos anéis. Desta forma é possível obter um melhor aplanamento na direção que é necessária a córnea do paciente.

Transplante de Córnea
Nos casos de ceratocone que progredirem ao ponto onde a correção visual não pode ser mais atingida, afinamento da córnea se torna excessivo, ou cicatrizes corneanas resultantes do uso de lentes de contato tornam-se um problema frequente ou exista a presença de leucoma importante, o transplante de córnea ou ceratoplastia penetrante se torna necessário. O ceratocone é a causa mais comum de indicação de transplante de córnea por ceratoplastia penetrante, contando aproximadamente por um quarto destes procedimentos.

O cirurgião irá retirar uma porção central da córnea doente, em forma lenticular, e a córnea doada (enxerto) de mesmo tamanho, será colocado no tecido ocular do orgão receptor do paciente, sendo posteriormente suturado a este. Não há necessidade de suprimento de sangue direto, logo não há a necessidade de que o tipo sanguíneo da córnea doadora precise ser o mesmo do receptor. Os bancos de olhos verificam as córneas doadas para prevenir que elas não possuam nenhuma doença ou irregularidades celulares.

Frequentemente ocorre a necessidade de correção com óculos ou lentes de contato especiais após passado o período de recuperação de 12 a 18 meses conforme a técnica utilizada no transplante, sendo que normalmente uma lente de contato RGP especial de alta qualidade e tecnologia como a Ultraflat irá proporcionar uma ótima adaptação e uma melhor acuidade visual. A lente Ultraflat é uma lente RGP mini ou semi-escleral que tem uma curvatura mais plana e desenho asférico o qual proporciona conforto, segurança e uma ótima acuidade visual ao paciente transplantado. 

Crosslinking ou Crosslink (CX-L) - Ligação de colágeno de córnea com riboflavina 
Também conhecido atualmente como CXL ou collagen crosslinking with riboflavine, a técnica foi desenvolvida em Dresden, na Technische Universität Dresden, a qual tem mostrado recente sucesso. A técnica, embora aprovada na Europa, ainda não possui aprovação do FDA (Food and Drug Administration - EUA). Somente alguns serviços especializados estão realizando testes e pesquisas com esta técnica, sob rígido controle do FDA.

É feita inicialmente uma remoção do epitélio da córnea na porção afetada com uma solução específica e em seguida gotas de riboflavina são pingadas no olho doente. A ativação do processo é feita pela exposição da córnea a um raio UV-A por aproximadamente 30 minutos. A riboflavina causa uma nova ligação colada de forma a ficar adjacente ao colágeno no estroma, e assim recupera parte de sua resistência mecânica da córnea. O CXL tem mostrado que pode reduzir em parte a ectasia corneana e deter o avanço da progressão do ceratocone. Em alguns casos até mesmo reverter o ceratocone parcialmente, através do uso combinado de implante de anéis intracorneanos. Já existem protocolos de estudo da técnica no Brasil entretanto, como os estudos são recentes, carecem resultados a longo prazo para confirmar estes achados iniciais.
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