Distribuição de Queratocones conforme a faixa etária

Olho Normal e Olho com Queratocone

Keratoconus/Ceratocone "Anel de Ferrara"

Contactologia - Lentes de Contacto

Lente de Câmara Posterior Tórica em Alto Míope com Queratocone

Óptica Oftálmica

O que é o Queratocone?

O Queratocone é um distúrbio ocular degenerativo, que implica modificações estruturais importantes da Córnea. O nome Queratocone advém do Grego Kerato – Córnea , Conus – Cone , por isso, Córnea cónica, a estrutura assume uma protuberância normalmente central/inferior, e que clinicamente é designada por ectasia. No Queratocone, embora um dos olhos apresenta uma maior saliência, maioritariamente o olho esquerdo, ambos os olhos são acometidos pelo distúrbio. Não existe total consenso sobre a sua causa, embora a maioria dos estudos referem uma relação de Hereditariedade. 

 Como resultado do seu aparecimento, a córnea apresenta uma redução significativa da sua espessura no ponto central da protuberância, e a medida que progredi induz uma importante distorção de imagem, quantificada através de Astigmatismo e Miopia associados. A correcção inicial é efectuada através de óculos, embora os resultados alcançados com lentes de contacto sejam mais favoráveis. As lentes de contacto permeáveis aos gases, também designadas semi-rígidas, são de primeira eleição para a correcção do estado refractivo do paciente. Estas lentes devem encaixar totalmente sobre o apéx do cone, para não danificá-lo e também, apresentar estabilidade na porção restante da córnea. 

O excesso de movimento da lente, normalmente associado a má relação existente entre a periferia da córnea e as curvas da lente, induz a sensação de corpo estranho e a rejeição do paciente a adaptação. Uma vez bem adaptada, o somatório, córnea, lágrima existente por debaixo da lente e lente, dão origem a uma nova estrutura solidária e regular, que corrige o erro refractivo ocular existente e o paciente sente-se confortável. Por isso, se apresentar dificuldade de adaptação a sua lente, isto pode significar uma adaptação inadequada. Hoje, no Centro Ortoqueratológico, adaptamos lentes propositadamente desenhadas com base na curvatura periférica corneal apresentada pelo paciente, isto, só é possível através da Queratoscopia Computorizada, que permite obter um mapa da provável curvatura corneal do paciente. 

Com este tipo de lente conseguimos elevar o número de adaptações com sucesso e reduzir o número de visitas para adaptação. Contudo, existem pacientes mais sensíveis que optam pela nossa lente hidrófila para queratocone, normalmente são pacientes que não se adaptaram as lentes semi-rígidas e que inclusive, estão traumatizados pela experiência negativa passada com lentes de contacto. A adaptação destas lentes é praticamente imediata, bem como, a recuperação da visão. Estas lentes são hidrófilas e em nada se assemelham as Híbridas que possuem uma zona central permeável aos gases ou semi-rígida e parte periférica hidrófila. Por fim, existe também a possibilidade de adaptamos lentes permeáveis aos gases ou semi-rígidas, do tipo semi-escleral ou escleral, falamos de lentes de diâmetro compreendido entre os 15 e 18 mm, para os casos em que existe algum grau de olho seco associado ao problema. 

 Quando as etapas anteriores falham, resta como alternativa para o queratocone o implante de segmentos semi-circulares de PMMA, designado INTACS ou também Anéis de Ferrara. O objectivo é recuperar a acuidade visual do paciente através das modificações corneais de aplanação e de aumento de espessura central e se caso o resultado seja limitado, permita o uso de óculos ou lentes de contacto para o seu aperfeiçoamento. Contudo, pode não impedir o transplante de córnea, última fase do processo evolutivo da doença. O Queratocone surge habitualmente na adolescência e estabiliza entre a terceira e quarta década de vida. 

Retirado daqui

Implante de Segmento de Anel em paciente com Queratocone

Visão com Queratocone

A alimentação correta e o combate ao sedentarismo

Esta descoberta retrata a influência do tipo de dieta seguida pelos pacientes no seu quadro do ceratocone. Inicialmente observamos que alguns pacientes tiveram episódio de melhora significativa da visão e de uma menor irregularidade corneana. Ficamos atentos ao observar os primeiros casos e procuramos agora dar seguimento a estas observações em outros pacientes. 

O que pode ter ocorrido é uma alteração do formato do ceratocone, justificando assim a necessidade de troca de lentes RGPs especiais Ultracone para mais planas (cerva de 1.5 a 2.5 dioptrias) para estes pacientes. Iniciada a investigação, observamos que um dos pacientes teve a alteração por ser estudante de nutrição na época e ter adotado a prática de uma alimentação saudável, de 6 refeições por dia bem equilibradas. Outros dois pacientes tiveram recomendações médicas de seus cardiologistas de que seus exames estavam ruins e tiveram que adotar uma dieta prescrita para eles semelhante a primeira ou seja, equilibrada e de acordo com as necessidades observadas pelos médicos.

Outros pacientes adotaram uma dieta mais natural, um deles inclusive eliminando totalmente a carne vermelha da dieta, acrescentando somente carne de aves (sem pele) e peixes. Para alguns pacientes eu recomendei a leitura do livro A Dieta de South Beach, criada pelo cardiologista americano da Florida Dr. Arthur Agatston, MD. (South Beach, FL) para melhorar a qualidade dos exames sanguíneos de seus pacientes e tratá-los por antecipação para prevenção de doenças cardiológicas. A dieta que inicialmente não tinha o objetivo de emagrecimento mais tarde mostrou que era a primeira mudança visível em seus pacientes, a diminuição da gordura corporal. 

Esta dieta pode ajudar os pacientes a terem uma melhor qualidade de vida, nós não afirmamos que a simples adoção da dieta irá influenciar de fato no ceratocone, mas com certeza não irá prejudicar, pelo contrário, poderá ajudar em muitos outros fatores da saúde do paciente como na questão de prevenção de doenças cardiológicas, diabetes, entre outras. O fato é que se isso ajudar numa melhora do quadro do ceratocone e conseqüentemente da visão do paciente melhor, do contrário não irá tampouco prejudicar. 

Mas é importante mencionar que existe relação entre a alimentação, o estresse e a forma como o paciente administra as questões do corpo e da mente. A expressão em latim “Mens Sana Corporeo Sano” (mente sã, corpo são) me parece muito adequada a esta questão e deveria ser objeto de estudo posterior. Em nossa experiência de mais de 10000 pacientes com ceratocone em 45 anos pudemos observar diversas associações de comportamentos, doenças relacionadas que interferiram no caso de alguns pacientes. É importante estar atento ao histórico médico geral do paciente e se necessário aprofundar-se mais no assunto de maneira a tratar a questão de uma forma mais geral e sistêmica quando necessário.

O stress

É impressionante como é fácil observar que um paciente teve uma piora no seu quadro, desde pacientes que vinham com ceratocone estabilizado há muitos anos até os pacientes com ceratocone incipiente, que quando depararam-se com uma situação de muito estresse em suas vidas, houve uma progressão significativa do caso, em praticamente todos os casos requerendo uma readaptação de lentes. Uma perda de um ente familiar, separação do cônjuge, doença de um familiar, problemas profissionais, de dinheiro, depressão, etc. são fatores que podem desencadear um processo de pior no quadro, fazendo com que o ceratocone tenha episódio de progressão com tempo determinado e estabiliza novamente. 

O que pode se fazer para amenizar e diminuir a progressão do ceratocone?

Em aproximadamente 45 anos de acompanhamento de pacientes com ceratocone, observamos muitos casos que levaram-nos a acreditar que existem fatores que influenciam de forma maior ou menor na evolução ou não do ceratocone ao longo da vida do paciente. É importante mencionar que este estudo não está respaldado por nenhum estudo prévio, não há evidência ou comprovação científica registrada sobre o assunto. Entretanto, nossa amostragem de mais de dez mil pacientes ao longo destes quarenta e tantos anos permitiu que pudéssemos observar pontos em comum na amostragem obtida.

Visão com Queratocone

A Adaptação de Lentes de Contato Especiais

A adaptação de lentes de contato rígidas requer uma avaliação ao vivo do paciente para saber se são necessárias pequenas modificações na lente de forma a proporcionar melhor conforto e melhor relação lente/córnea, assegurando o equilíbrio fisiológico da córnea e sua proteção contra qualquer possibilidade de machucar a córnea. São poucos os profissionais que examinam um padrão de lágrima no biomicroscópio e com isso compreender se modificações se fazem necessárias. Também é necessário polimento quando as lentes apresentam algum risco ou depósito muco-proteico que não sai na limpeza diária comum, com o polimento as lentes podem ser revigoradas e durar mais um bom tempo confortáveis, seguras e assegurar uma boa visão.

Se o médico obervar que é necessário modificação da lente, ele poderá fazer ele mesmo se possuir o conhecimento e o treinamento para isso, ou então deverá contar com um laboratório experiente que faça as modificações para ele. Geralmente essa segunda opção é um tanto falha, uma vez que a informação entre o médico o e o técnico no laboratório podem não funcionar devido a falha de comunicação, falta de conhecimento de ambos um na área do outro e principalmente por não ser um serviço personalizado.

Esta é a razão que desenvolvi o conceito da Consultoria Digital Especializada, onde os oftalmologistas credenciados na Ultralentes produzem fotos digitais e filmes do padrão de fluorosceína, enviam ao nosso laboratório para que sejam feitas as alterações necessárias de maneira que possamos fazer lentes absolutamente personalizadas aos pacientes. Isso é especialmente importante nos pacientes com ceratocone, pois frequentemente esses pacientes precisam que suas lentes sejam ajustadas, principalmente quando são lentes que não tem uma boa qualidade.

As lentes Ultracone dificilmente necessitam de ajustes tal é o alto grau de qualidade e tecnologia envolvidas, e então se casos difíceis se apresenta, o oftalmologista credenciado faz uso da consultoria digital, fotografando e/ou filmando os testes para repassar ao laboratório Ultralentes.

Quando uma lente fica muito riscada ou com fortes depósitos de proteína da lágrima, é necessária sua substituição. Não é recomendado insistir com lentes muito velhas pois os riscos de problemas aumentam, além da qualidade e acuidade visual que diminuem substancialmente e progressivamente. Lentes bemn cuidades podem durar até 3 ou mais anos, mas é de fundamental importância que o paciente visite o oftalmologista ou vá na clínica para avaliação de lentes a cada 12 meses no mínimo, isso se estiver tudo bem.

O polimento das lentes é uma atividade especializada, se não for feita por um técnico altamente qualificado as chances são de que as lentes fiquem ainda piores do que estavam, por essa razão é necessário ter certeza de que suas lentes são feitas por quem sabe realizar estas modificações com maestria.

Alternativas Cirúrgicas para o Ceratocone

Implante de Anéis Intraestromais (Implante de Anel de Ferrara, Keraring ou Cornealring) 

Uma alternativa cirúrgica recente para o transplante de córnea é o implante de segmentos de anéis corneanos (anéis intra-estromais). Uma pequena incisão é feita na periferia da córnea e dois arcos de polimetil metacrilato são introduzidos deslizando os segmentos entre as camadas do estroma em cada lado da pupila antes que a incisão seja fechada. Os segmentos empurram a curvatura da córnea para fora, aplanando o ápice do ceratocone e retornando-o a um formato mais natural. O procedimento, realizado em uma base ambulatorial anestesia local, oferece o benefício de ser reversível e potencialmente substituível, uma vez que não envolve a remoção de tecido ocular.

Estudos clínicos sobre a eficácia dos anéis intra-estromais no ceratocone estão em seus primeiros estágios ainda , e os resultados até agora tem sido geralmente encorajadores, principalmente nos casos iniciais. Em comum com a ceratoplastia penetrante, a necessidade de alguma forma de correção visual com uso de óculos ou de lentes de contato podem permanecer sebsequentes a cirurgia. Complicações potenciais podem ocorrer, desde dificuldades de adaptação de lentes rígidas após o implante, enquanto que em um primeiro momento julgava-se de que o implante deveria facilitar a adaptação de lentes, necessitando assim de lentes especiais pós-implante de segmentos de anéis. O especialista em lentes especiais Luciano Bastos, diretor da Ultralentes, desenvolveu pioneiramente uma lente chamada Ultracone PCR (post-corneal ring) especificamente para adaptação em pacientes com ceratocone e implante de segmentos de anel que precisam ainda de lentes para uma boa acuidade visual, mas não conseguem usar mais lentes rígidas gás permeáveis após este procedimento. Esta lente foi idealizada de forma pioneira e é a primeira lente no mundo desenvolvida para esta necessidade que a cada dia torna-se mais evidente na medida em que mais pacientes são operados.

Outras complicações dos anéis intraestromais que podem ocorrer incluem penetração acidental através da câmera anterior quando formando os canais, infecção pós-operativa da córnea, migração ou extrusão dos segmentos. Os anéis podem oferecer uma visão satisfatória em alguns casos não muito complicados anteriormente, mas os resultados não são garantidos e alguns casos podem inclusive piorar. Em alguns casos onde o ceratocone está localizado mais perifericamente, o implante de um único segmento dos anéis. Desta forma é possível obter um melhor aplanamento na direção que é necessária a córnea do paciente.

Transplante de Córnea

Nos casos de ceratocone que progredirem ao ponto onde a correção visual não pode ser mais atingida, afinamento da córnea se torna excessivo, ou cicatrizes corneanas resultantes do uso de lentes de contato tornam-se um problema frequente ou exista a presença de leucoma importante, o transplante de córnea ou ceratoplastia penetrante se torna necessário. O ceratocone é a causa mais comum de indicação de transplante de córnea por ceratoplastia penetrante, contando aproximadamente por um quarto destes procedimentos.

O cirurgião irá retirar uma porção central da córnea doente, em forma lenticular, e a córnea doada (enxerto) de mesmo tamanho, será colocado no tecido ocular do orgão receptor do paciente, sendo posteriormente suturado a este. Não há necessidade de suprimento de sangue direto, logo não há a necessidade de que o tipo sanguíneo da córnea doadora precise ser o mesmo do receptor. Os bancos de olhos verificam as córneas doadas para prevenir que elas não possuam nenhuma doença ou irregularidades celulares.

Frequentemente ocorre a necessidade de correção com óculos ou lentes de contato especiais após passado o período de recuperação de 12 a 18 meses conforme a técnica utilizada no transplante, sendo que normalmente uma lente de contato RGP especial de alta qualidade e tecnologia como a Ultraflat irá proporcionar uma ótima adaptação e uma melhor acuidade visual. A lente Ultraflat é uma lente RGP mini ou semi-escleral que tem uma curvatura mais plana e desenho asférico o qual proporciona conforto, segurança e uma ótima acuidade visual ao paciente transplantado. 

Crosslinking ou Crosslink (CX-L) - Ligação de colágeno de córnea com riboflavina 

Também conhecido atualmente como CXL ou collagen crosslinking with riboflavine, a técnica foi desenvolvida em Dresden, na Technische Universität Dresden, a qual tem mostrado recente sucesso. A técnica, embora aprovada na Europa, ainda não possui aprovação do FDA (Food and Drug Administration - EUA). Somente alguns serviços especializados estão realizando testes e pesquisas com esta técnica, sob rígido controle do FDA.

É feita inicialmente uma remoção do epitélio da córnea na porção afetada com uma solução específica e em seguida gotas de riboflavina são pingadas no olho doente. A ativação do processo é feita pela exposição da córnea a um raio UV-A por aproximadamente 30 minutos. A riboflavina causa uma nova ligação colada de forma a ficar adjacente ao colágeno no estroma, e assim recupera parte de sua resistência mecânica da córnea. O CXL tem mostrado que pode reduzir em parte a ectasia corneana e deter o avanço da progressão do ceratocone. Em alguns casos até mesmo reverter o ceratocone parcialmente, através do uso combinado de implante de anéis intracorneanos. Já existem protocolos de estudo da técnica no Brasil entretanto, como os estudos são recentes, carecem resultados a longo prazo para confirmar estes achados iniciais.